STA Travel

プログラム手配に必要な範囲内での関係機関等へ個人情報の提供をします。個人情報取り扱いについての同意にチェックを入れてお進み下さい。

●下記項目をご入力いただき（必須項目は必ず入力が必要）、次へお進み下さい。
●ブラウザの「戻る」ボタンは利用しないでください。
●ブラウザ一画面で操作してください。
●ブラウザのタブ機能を使用し、同時に複数のお申し込みを行わないでください。正しく入力データが送信されません。

必須プログラム名

マレーシアアジアパシフィック大学語学センター
　　4週間オンライン英語プログラム
　　“Asia Pacific Language Centre(APLC)
　　4-weeks Online Intensive English Programme”

必須大学名

成蹊大学

必須学部名

必須学籍番号

※半角英数字

必須学年

年 ※半角英数字

必須お名前

※全角

必須フリガナ

※全角カナ

必須ローマ字

※大文字
※パスポートをお持ちの方はパスポート表記名

必須性別

男性女性

必須生年月日

（例：2000/4/1）

必須国籍

（例：日本）

必須郵便番号

（例：171-0014）

必須ご住所

都道府県
市区町村
丁目番地（例：2-40-13）
建物名： ※部屋番号まで入力

必須電話番号 (携帯可)

（例：03-1234-5678）

必須メールアドレス (全学メール)

※半角英数字
※必ず成蹊大学のメールアドレスをご入力下さい

必須確認のためもう一度

※半角英数字

必須メールアドレス (携帯)

※半角英数字

必須個人情報保護方針 及び個人情報の取扱い同意書

下記、個人情報の取扱い同意書を必ずご一読いただき、同意にチェックを入れてお進み下さい。

プログラム手配のために必要な範囲内での運送・宿泊機関・保険会社等への個人情報提供に同意します。

	プログラム申込書
	ご依頼いただく手配に伴い、お客様情報をお知らせください。

プログラム申込書